Universidad Católica Boliviana "San Pablo"

EVELIN ROCIO GUZMAN VILLARROEL 167 Anexo 2 - Hoja de permiso de trabajo NombreCoordinadordel trabajo: Cargo: ______ __________________________ DescripcióndelTrabajo: Hora Nota: Hora Nota: Guantes resistentes aproductos químicos Guantes de trabajo: ____________________________________________ Zapatos / botas de seguridad Guantes de trabajo: (cuáles) _______________________________________ Protección auditiva Arnés de seguridad: (cuál)_______________________________________ CascodeSeguridad con barbiquejo GorradeProtección Gorro legionario Chaleco reflectante Ropa (chaqueta,polaina, coleto, trajeparaquímicos,etc): cuál: Adjuntaotros:_______________________________ SI NO Rechazado N/A SI NO SI NO Firma: Nombre: Desactiviar / volveraactivarel sistema contra incendios Aislar con materialde ignifugo Asignarbrigadistaespecíficopara trabajo FechadeTérmino Incendio Sobreesfuerzo pesoexcesivo Nombre ExpertoPrevenciónTrabajoCrítico: Exposición aVibraciones Explosión PermisoTrabajoenCaldera PermisoTrabajoMecánico PermisoTrabajoEspacioConfinado HoraTérmino Ejecutar con unmínimode2 personas Transportedecilindros degas con _______________________________ Datos demedición paraespacios confinados: Otras precauciones:______________________________ Otras precauciones: O2 _____CO2_____NH3_____PPM _____ H2S_____LEL_____ Contactara: Departamento: Fecha Inicio: Hora Inicio: Hervirpor ____hora Ventilardurante____hora Desconectar Crear listade flangeciejos Bloquear y asegurar las válvulas Retirar Fusibles Aplicar LOTOparabloquearenergías Verificarelambientede trabajo Las medidas de precaucióndescritas enelpermisono liberana las personas afectadas de su responsabilidadde cumplir con todas las disposiciones de seguridaddescritas porCCUS.A. y las que yahan sidoprescritas por la ley Usar iluminación anti-explosiones Conexión a tierradelequipoque seutilizará: _________________________ Mantenimientoelentornohumedodurante laejecución 1.-¿Elpersonalestácapacitadoyesel idóneopara realizar laactividad? 2.-¿Actividad seencuentra identificadaenMIPERentregadaaCCU? Otros: Conocimiento reglasdeoroy fichade seguridadqueaplica AplicaadjuntarPermisodeTrabajo AdjuntaToolboxMeetingde la jornada Adjuntaexamenocupacional 6.-¿Cuentancon sucandadoLOTOy tarjetaNoOperar? AdjuntaListadeVerificaciónHerramientaseléctricas RETIRO LOTO VALIDACIÓNDELPERMISO Coordinadorde laActividad (CCU) I.CIERREDELPERMISO V°B° Inicio V°B° Traspaso IX. FinalizacióndelPermiso F. Análisis Seguro de Trabajo (Identificación de tareas y sus respectivos peligros junto con las medidas de control) Etapas Nombre yApellidos Firma Nombre yApellidos Firma Antes Después MEDIDASDECONTROLPREVENTIVO ¿Cómoevitamoselaccidente?AccionesdeControl. Sinestasmedidasno sedebedar inicioa la actividad N°Permiso Trabajo: Lacondicionesde seguridadsonadecuadas (Protecciones/Sensores) TrabajoRealizadopor PersonaSolicitante: III.Riesgosde laActividad Atropello Fecha: Hora: PermisoTrabajoconRadiaciones/Láser Otros:__________________________ AdjuntaListadeVerificaciónEPP.MatrizdeEPPpor tareaoárea AdjuntaVerificaciónMáquina AdjuntaverificaciónExcavación Adjuntaverificaciónequipodeesp. Confinado AdjuntaASTEmpresa Registrode capacitaciónde riesgosasociadosa laactividad.MIPERpublicada. AdjuntaVerificaciónAndamio Sobreesfuerzopor postura Trabajo repetitivo Exposición Humode soldadura Contacto con energías peligrosas I. InformaciónGeneral PermisoTrabajoenAltura Cortes con superficies/elementos cortantes Golpecon/contraequipos,herram,materiales,cargas Contacto Superficies/líquidos Calientes Contacto fluídos apresión Contacto con electricidad PermisoTrabajoenCaliente (fuegoabiertoochispas) PermisoTrabajoconAltaPresión PermisoTrabajoconAmoníaco Caídademismonivel Caídadedistintonivel (desniveloaltura) Contacto con superficie/elementopunzante Contacto con Sustancias Peligrosas B.CONTROL Y SUPERVISIÓN:Control / supervisión se llevóacabodurante laejecucióndel trabajopor la (s) sigueinte (s)persona (s) PermisoTrabajodeExcavación PermisoTrabajosenTechumbre/Entretecho Nombre Supervisordel trabajo: Volcamiento Golpepor caídadeobjetos Exposición aasbesto Exposición apolvoen suspensión C. RIESGOSDE LAACTIVIDAD (Marcar conX) V.ControlesAdministrativos AdjuntaVerificaciónAlzahombre AdjuntaVerificaciónEscala ProcedimientoTrabajoSegurode laactividady registrode capacitación PERMISO DE TRABAJO CCU-CORP-SSO-REG-006 Página1de2 Cantidad Personasenel lugar PermisoTrabajode Montajeo Izaje PermisoTrabajoconAsbesto A. TIPO DEPERMISO POR TRABAJO AEJECUTAR PermisoTrabajoEléctrico ÁreadelTrabajo: UbicacióndelTrabajo: Nombredeequipo/máquina. Empresa/Departamento: __________________________ PersonalExterno PersonalCCU PermisoTrabajoconSUSPEL Cargo: Durante PARA PIENSA ACTUA Horario ResponsableEjecucióndelTrabajo Prevención Riesgo EmpresaContratista TitularCCUdeláreaomáquina G. TOMADECONOCIMIENTO DELPERMISO DETRABAJO DELPERSONALQUEEJECUTARÁ LAACTIVIDAD, IDENTIFICACIÓNDEPELIGROS,EVALUACIÓNDERIESGOSY MEDIDASDECONTROL (OBLIGACIÓNDE INFORMAR). N° Nombre: Firma: Nombre: Observaciones: Cierrede laActividad CierreParcial (cuandoes traspaso) CierrePermiso Aprobado (Aplica) PruebadeEquipo ResponsabledeEjecucióndelTrabajo V°B°OperadorUnidad/Máquina/Equipo V°B°CoordinadorCCU Eláreaseencuentra limpiayordenada (Estándar5S) Final Fecha: Hora: Hora: Hora: Fecha: Fecha: Prueba1 VIII. InicioTrabajo TAREA: ¿Cómo lovoyhacer?Principalespasosaejecutar. POTENCIALDEACCIDENTE ¿Quémepuedeocurrir? ConsiderarRiesgosCríticos según Item III. PELIGRO¿Porquémepuedeocurrirelaccidente? Responda:Fuente/Situacióny/oActo. Ejherramienta desgastada,energía sinbloquear,desniveles,altura,etc 2 4 5 6 7 8 9 1 H.AUTORIZACIONES INICIODETRABAJOYPORTRASPASODEPERMISO. N° Atrapamiento con,entre Exposición a ruido Exposición Temperatura (altas obajas) Proyección departículas Derrames Fugas Aplastamiento Equiposcomplementarios Herramientasde Fuerza Extintores 3.-¿LosEPPautilizarson losadecuadosy seencuentraenbuenascondiciones? D. CONTROLESDOCUMENTALESSEGÚNCLASIFICACIÓNDEHERRAMIENTAS /ELEMENTOSREQUERIDOSY EVALUACIÓNPREVIA Herramientaseléctricas Herramientasmanuales Herramientasneumáticas EquiposyAccesoriosde Izaje Medidordegases Elevador/Escala/Andamio Instalar señaléticas deadvertencia II.Control Fecha Fecha Exposición riesgos biológicos Exposición Radiación Exposición a sílice Exposición gases tóxicos Otros Riesgos (indicar): Otros: Las precauciones que debe tomar lapersonaque realizael trabajo Elementode ProtecciónPersonalAplicable Lasmedidasdeprevenciónquedebe tomarelencargadodeplanta/sitio Drenar, liberarpresión o vaciar Enjuagardurante____hora Coceral vapor durante____hora Mascarillamedio rostro con filtro:_____________ Respirador rostro completo Filtros:_____________ Máscarapara soldar Gafas de seguridad Firma: Nombre: Firma: Nombre: Firma: Nombre: Firma: Contacto (celular) Otros elementos deprotección comunitaria (líneas devida, cierres,plataformas,pasarelas,pértigas,etc): Fichade seguridadqueaplica: PrevencióndeRiesgosCCU 3 10 V°B°CoordinadordelTrabajo Registraren formularioLOTO N° PermisoTrabajo: VERIFICACIÓN (SI/NO) Prueba2 Fecha: Hora: Observación: Fecha: Hora: Traspaso Retiro Nombre: Cargo: Nombredelpermiso:________________________ 4.-¿Lasherramientas,equipose instalacioneseléctricas,estánencondicionesde serusadasy cuentancon sucheck-list de revisión? 5.-¿Se coordinóadecuadamente interferenciaso interfacesconotrasactividadesy/oempresascontratistas? Empresa:________________________________________ VI.Análisis Segurode Trabajo VII.Registrode Conocimiento N° O.T.: Nombredequien supervisó Nombredequien supervisó D. MEDIDASDEPREVENCIÓNDERIESGOSDE LAACTIVIDAD IV.MedidasdePrevencióndeRiesgos _____________________________________________________________ Otros: Medición continuade: O2 _____CO2_____NH3_____PPM _____ H2S_____LEL_____ Máscarade respiración autónoma Gafas cerradas (polvos,partículas,químicos,etc) CaretaFacial Cerraráreaherméticamente Cerrarárea con barreras blandas (advertencia): cintadepeligro, conos,etc Ventilación por mediode___________________ Cerrarárea con barreras duras: newyeresey,barandas,etc Utilizarherramientas / voltajeanti-explosiones (sin chispa)