Universidad Católica Boliviana "San Pablo"

UCB San Pablo ELABORACIÓN DEL PROGRAMA 141 Figura 5.14 Formato de registro de accidentes e incidentes DÍA MES Nº REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL: RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N° TRABAJADORES AFILIADOS N° TRABAJADORES NO AFILIADOS NOMBRE DE LA ASEGURADORA Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS: RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N° TRABAJADORES AFILIADOS N° TRABAJADORES NO AFILIADOS NOMBRE DE LA ASEGURADORA DATOS DEL TRABAJADOR : APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD ÁREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO SEXO F/M TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del accidente) INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE DÍA MES AÑO HORA AÑO MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE DESCANSO MÉDICO Nº DE TRABAJADORES AFECTADOS ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE INCAPACITANTE MORTAL TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE H1B1 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma. TOTAL PERMANENTE DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar: - Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo. - Declaración de testigos (de ser el caso). - Procedimientos, planos, registros, entre otros que a H2B2 MEDIDAS CORRECTIVAS DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución) DÍA MES AÑO 1.- 2.- 3.- RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN Nombre: Cargo: Fecha: Firma: Firma: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Nombre: Cargo: Fecha: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Fuente: Elaborado en base a las necesidades de la empresa.