Universidad Católica Boliviana "San Pablo"

UCB San Pablo ELABORACIÓN DEL PROGRAMA 127 Figura 5.7 Formato de permiso Constancia de capacitación o certificado de competencia laboral para trabajo en alturas Verificación de la Seguridad Social AndamioŒ Espacio Confinados Trabajo en caliente Energías Peligrosa Línea de vida vertical Sí  No  Sí  No  Sí  No  Sí  No  Guantes Sí  No  Línea de vida horizontal Sí  No  Sí  No  Sí  No  Sí  No  Gafas Sí  No  Otros (¿Cuáles?) Otras (¿Cuáles?) 2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR Se Involucran otras TAR : Elevador de Personal o Grúa con canasta Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalización (a.m./p.m.): Profesión PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Firma Cedula (Ejecutor) 1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Empresa: Ciudad: Lugar de Trabajo: Nombres y Apellidos (Ejecutor) Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo: Vigencia del Permiso: Procedimiento para desarrollar el trabajo: Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caídas: Eslinga de posicionamiento Sistemas de anclaje Eslinga Casco con barboquejo Otros Elementos de Protección personal o Sistemas de Protección contra caídas (¿Cuales?) Tipos de trabajos en alturas a realizar: Sistemas de Acceso a Utilizar: 3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION Herramientas a utilizar: Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:_________ mts. Fuente: Elaboración en base a las necesidades de la empresa