Universidad Católica Boliviana "San Pablo"

UCB “SAN PABLO” VICTOR PEREZ ARISPE 137 ANEXOS Anexo 5.5: Permiso de trabajo en altura A. SOLICITUD: Proyecto/Servicio: Descripción del trabajo: Desde: Hasta: B. CONDICIONES DE SEGURIDAD Si No N/A ¿Existe procedimiento especifico de trabajo? ¿Se ha efectuado el análisis de riesgo? ¿Está preparada/lista el área de trabajo? ¿Está colocado a nivel el andamio / escalera? ¿Está en buenas condicione el andamio / escalera? ¿Están asegurados a estructuras fijas los andamios de una altura mayor a 3 m? ¿Se extiende por lo menos 15 cm las tablas del andamio? ¿Están fijas las zapatas de la escalera/ en andamio las tablas sujetas o amarradas? ¿Se han desenergizado todos los cables eléctricos con una distancia menor a 3 mts? ¿Cuentan los andamios con escaleras y pasamanos? ¿Tienen protectores laterales y barandas? ¿Están los peldaños libres de objetos, aceite o grasas? ¿Ha sido revisada toda la superficie de apoyo la escalera o andamio? ¿Se dispone de protección contra caídas (arnés y cabo de vida)? ¿Están los cables o cuerdas de extensión en buenas condiciones? ¿Se extienden las escaleras por lo menos 90 cm por encima del punto superior de contacto? ¿Se han definido los accesos y salidas del andamio? Subida / Bajada ¿Tiene el personal ropa de trabajo adecuada? ¿Es la distancia del punto de apoyo de la escalera en el piso al objeto de 1/4 de la altura desde el suelo al punto de apoyo de la escalera con la pared. Arnés y cabo de vida Protector auditivo de inserción Gafas oscuras Guantes Protector respiratorio Protector auditivo de copa Gafas claras Respirador autónomo Protector facial Casco Otros: C: AUTORIZACIÓN Firma: Firma: Firma: Nombre: Nombre: Nombre: D: CANCELACIÓN Certifico que los trabajos indicados en el presente Permiso de Trabajo: Han sido completados No se iniciaron Han comenzado pero no han terminado Firma: Firma: Nombre: Nombre: Fecha: Hora Permiso N°: Responsable del trabajo Supervisor de SSA Gerente de Proyecto/Jefe de ST Supervisor de SSA Gerente de Proyecto/Jefe de ST Declaro haber revisado y analizado a cabalidad todos los riesgos inherentes a los trabajosindicados en el presente Permiso de Trabajo y considero que todos ellos pueden ser ejecutados de manera segura si se siguen las precauciones recomendadas. Marque el EPP requerido: SVF-BO-SSA-PRC-003-F07 Versión: 00 Fecha de Rev.: 08-Mar-2018 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA