Universidad Católica Boliviana "San Pablo"

UCB “SAN PABLO” VICTOR PEREZ ARISPE 136 ANEXOS 7. Formulario A. SOLICITUD: Proyecto/Servicio: Descripción del trabajo: Desde: Hasta: B. CONDICIONES DE SEGURIDAD N/A Si No 1 - ¿ Se ha identificado y verificado tensión en barras, bornes o artefactos adyacentes al punto de intervención ? 2 - ¿ Se debe proveer iluminación adecuada a la zona de trabajo ? 4 - ¿ Ha sido cortocircuitado con sistema de puesta a tierra aquellos circuitos que pueden ser alimentados por una interconexión ? 5 - ¿ Fue conectado el interruptor de puesta a tierra ? 6 - ¿ Han sido colocadas las tarjetas de peligro y candados de bloqueo en los interruptores o sistemas de mando afectados ? 7 - ¿ Involucra este trabajo a otros sectores ? 8 - Si el punto anterior es afirmativo, ¿ Han sido notificados esos sectores ? ¿ Hubo una reunión previa ? 9 - ¿ Es necesario realizar la tarea sobre una tarima aislada ? 10 - ¿ Es necesaria la presencia continua del Referente de Seguridad Industrial en este trabajo ? 11- ¿ Ha sido debidamente instruido el personal en relación con los riesgos que pueden presentarse durante este trabajo ? 12 - ¿ Se generan residuos que requieran solicitud de destino ? 13 - En caso afirmativo del ítem anterior, ¿ se ha confeccionado dicha solicitud ? 14 - ¿ Se requiere un Permiso de Trabajo en Altura ? 16 - Equipos o Elementos de lucha contra incendios: Arnés y cabo de vida Protector auditivo Gafas de seguridad Guantes Protector respiratorio Zapatos p/electricista Antiparras Respirador autónomo Protector facial con pechera Casco dieléctrico Otros: C: AUTORIZACIÓN Firma: Firma: Firma: Nombre: Nombre: Nombre: D: CANCELACIÓN Certifico que los trabajos indicados en el presente Permiso de Trabajo: Han sido completados No se iniciaron Han comenzado pero no han terminado Firma: Firma: Nombre: Nombre: Declaro haber revisado y analizado a cabalidad todos los riesgos inherentes a los trabajos indicados en el presente Permiso de Trabajo y considero que todos ellos pueden ser ejecutados de manera segura si se siguen las precauciones recomendadas. Fecha: Hora 3 - ¿ Se han colocado planchas de material dieléctrico para evitar contactos en caso que existan en la zona elementos con tensión no Supervisor - Monitor de SSA Gerente de Proyecto/Jefe de ST Responsable del trabajo Supervisor - Monitor de SSA Gerente de Proyecto/Jefe de ST PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO Marque el EPP requerido : SVF-BO-SSA-PRC-003-F06 Versión: 00 Fecha de Rev.: 08-Mar-2019 Permiso N°: Extintor PQS / CO2 Frazada Otros: EQUIPO DE LUCHA CONTRA INCENDIO