Universidad Católica Boliviana "San Pablo"

UNIVERSIDAD CATÓLICA BOLIVIANA “SAN PABLO” Anexos Edith Jimena Yelma Choque Anexo B Tipos de registros FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO 1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M Años de antigüedad en el cargo: Fecha Accidente: Hora Accidente: Región: Local, sucursal o faena: Área: Ubicación exacta del accidente: Nombre y Cargo de Jefatura Directa: 2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de cajas) Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle) Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.) Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.) 3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE Acción Insegura (Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona que contribuyó directamente al accidente) Condición Insegura (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras, protecciones, etc. contribuyó al accidente) Causas (Explicación del origen de los peligros descritos)