Universidad Católica Boliviana "San Pablo"

COPIA CONTROLADA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Versión: 00 Página 2 de 2 CAUSAS INMEDIATAS ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSAS CAUSAS BÁSICAS FACTORES PERSONALES FACTORES CONTRIBUYENTES FUENTE DEL INCIDENTE AGENTE DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE INFORME ASISTENCIAL GRADO DE LA LESIÓN CAUSA DE BAJA LEVE MUY GRAVE SI NO GRAVE FALLECIMIENTO FECHA DE BAJA MÉDICA DÍAS DE BAJA NATURALEZA DEL DAÑO PARTE DEL CUERPO AFECTADA MEDIDAS CORRECTIVAS/PREVENTIVAS PROPUESTAS ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA DE CONCLUSIÓN Se precisa presupuesto No se necesita adoptar medidas INVOLUCRADOS EN LA INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE Vo.Bo SUPERVISOR DE ÁREA NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA