Universidad Católica Boliviana "San Pablo"

RH-044-01 1 de 1 25/07/2011 DESCRIPCION DEL TRABAJO : LUGAR DEL TRABAJO : RESPONSABLE DE LA EJECUCION: NOMBRE DE PERSONA/S INCLUIDAS EN EL PERMISO: VIGENCIA DESDE: (Máximo 72 Horas) HASTA: TIPO DE PERMISO MARQUE LOS PERMISOS REQUERIDOS ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN CALIENTE TRABAJO EN ALTURA NOMBRE DE EMISOR DEL PERMISO: FECHA: FIRMA: FECHA: NOMBRE DE QUIEN CIERRA EL PERMISO: FECHA: FIRMA: FECHA: Personal capacitado en seguridad, medio ambiente y procedimientos de emergencia Orden y limpieza en el área de trabajo Equipo de protección personal (EPP) adecuado, provisto y en uso Demarcación y señalización del área de trabajo Trabajo aislado (bloqueo con candado/pantallas para soldadura) Equipo contra incendios en el área revisados y operables Equipo de soldadura y de corte revisados y en buenas condiciones Retirar o quitar el piso / barandas Certifico que he examinado las áreas indicadas arriba y que todos los servicios han sido reestablecidos a sus condiciones de operación. ANOTE "SI" PARA COMPLETAR LAS PRECAUCIONES O "NA" CUANDO NO APLICA LAS CASILLAS ROJAS INDICAN PRECAUCIONES OBLIGATORIAS Análisis de riesgos, revisado y adecuado NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA TAREA: COMENTARIOS TRABAJO COMPLETADO FIRMA: Paredes y pisos inflamables, humedecidos y protegidos con cubiertas resistentes al fuego Uso de luz de bajo voltaje (menor igual a 24 voltios) usada, revisado por el Departamento Eléctrico Personal trabajando en niveles inferiores notificado FIRMA: Uso de arnés y linea de vida en todo momento Movimiento de material controlado y herramientas contenidas Cable de vida, puntos de anclaje disponibles Cobertores resistentes al fuego extendidas alrededor y bajo el área de trabajo Circuito de soldadura asegurado, interruptor conectado al cable de carga Sistema de extracción de humos en el lugar Precauciones implementadas por la reducción de visibilidad, noche, temperatura, lluvia, neblina, etc. Peligros eléctricos identificados Equipos eléctricos revisados y en buenas condiciones PERMISO DE TRABAJO NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA TAREA: Brigada de Emergencias notificado Pruebas de gas para niveles de oxígeno y gases peligrosos realizada Asignación de observador durante la ejecución del trabajo Condiciones de atmósfera explosiva en el área, eliminada Departamentos y personal relevante notificados sobre interrupción del servicio Personal entrenado en Primeros Auxilios, RCP y uso de botiquin de primeros auxilios Certifico que las áreas mencionadas arriba han sido revisadas, las precauciones chequeadas en la lista y el permiso para el trabajo es autorizado Firma Coordinador de QHSE