Universidad Católica Boliviana "San Pablo"

ANEXO 6.5.9 FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA HISTORIA MEDICA Médico de la familia Telf. Otros Datos Tiene Hermanos: SI NO Horarios de Merienda : Acostumbra comer: Horario de Descanso Quién lo cuidaba anteriormente Actividades que realiza en casa: Accidentes ¿En qué lugar ocurrió el accidente? MARQUE CON UNA X 1. En el hogar 2. En el jardin, guardería o sitio donde permanece fuera del hogar 3. En otro sitio, causado por vehículo automotor (accidente de transito) 4. En la calle, no causado por vehículo automotor 5. En sitios públicos como parques, estadios, piscinas, etc. 6. En otro sitio. ¿Cu 417 Golpe con objeto Contundente? Caída practicando actividad deportiva o jugando? Cortada o machucón? Con un arma de fuego Con arma blanca