Universidad Católica Boliviana "San Pablo"

ANEXOS __________________________________________________________ 146 ANEXO Nº 2 FICHA DE EVALUACION DEL DONANTE Nº Registro______ Banco S □ U móvil □ Nº Correlativo _____ Nombre completo:___________________________________ Fecha de Nac. _________ Edad____ Sexo F □ M □ Estado Civil: C □ S □ D □ V □ N de CI__________ Pasaporte___________ Otro__________ Dirección Domicilio:__________________ Telf.:____________ Lugar de Trabajo:____________________Telf.:____________ Procedencia/ Hospital:________________________________ CUESTIONARIO 1.- Ha donado sangre o algún hemoderivado en las ultimas 12 semanas? SI □ NO □ 2.- Ha recibido sangre derivados o transplantes, usted o su pareja sexual en el ultimo año? SI □ NO □ 3.- Alguna vez ha tenido hepatitis B o una prueba positiva de Hepatitis? SI □ NO □ 4.- En los últimos años se ha sometido a: Injertos □ Tatuajes □ Acupuntura □ Perforaciones □ Pinchazo accidental con aguja □ Contacto con sangre de alguien □ 5.- En el último año ha tenido: Alguna enfermedad □ Accidente grave □